Lid of donateur worden

Wordt lid of donateur en steun de Belangenvereniging Longfibrosepatiënten Nederland. Door middel van onderstaan formulier kunt u zich aanmelden.

De contributie en de minimum bijdrage voor een donateur worden jaarlijks tijdens de Algemene Ledenvergadering vastgesteld. De bedragen voor dit lopende kalenderjaar vindt u op het aanmeldingsformulier. U ontvangt regelmatig onze nieuwsbrief en aankondigingen van evenementen en activiteiten. Voor de betaling van uw contributie of bijdrage ontvangt u een nota.

Als u geen lid of donateur wilt worden, maar de vereniging toch wilt steunen dan kunt u een bedrag overmaken op giro 7384015 t.n.v. Belangenvereniging Longfibrosepatiënten Nederland. Hiermee steunt u het onderzoek naar verbetering van medische zorg en uitbreiding van therapiemogelijkheden. Wij zijn u daar heel dankbaar voor!

Let op na het invullen van dit aanmeldignsformulier:
Het formulier wordt per mail verstuurd via uw eigen mailprogramma (bijv. Outlook of Outlook Express). Indien er een berichtje verschijnt dat iets verstuurd gaat worden, dient u op ja te klikken. U kunt ook in uw eigen mailprgramma nagaan of het formulier ook daadwerkelijk is verzonden.

Aanmeldingsformulier

Aanspreektitel:
Mevrouw De heer

Achternaam:
Voornaam/letters:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoon:
Email:
geboorte datum:
Ik ben:

Ik wil:

  lid worden van de vereniging (de jaarlijkse contributie bedraagt € 20,-)
  actief zijn binnen de vereniging
 niet actief zijn binnen de vereniging
  het boekje "Diagnose longfibrose en dan....." ontvangen (dit boekje kost € 3,40).
  Donateur worden, mijn jaarlijkse bijdrage wordt: € (minimaal € 15,-)

Datum van inschrijving:
Datum van inschrijving:

  Ik heb het verschuldigde bedrag gestort op ING bankrekeningnummer 68 43 33 015

Aanvullende informatie

Bedankt voor uw hulp!